病歷書寫格式

病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療***的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。以下是一份的示例：

病歷記錄

姓名：[患者姓名]

性別：[患者性別]

年齡：[患者年齡]

職業(yè)：[患者職業(yè)]

主訴：[患者的主要癥狀和問題]

現病史：[詳細描述患者當前的疾病情況，包括癥狀、發(fā)病時間、病情演變等]

既往史：[詢問患者過去的疾病史、手術史、過敏史等]

個人史：[詢問患者的生活習慣、家族病史、社會史等]

體格檢查：[記錄患者的身體檢查結果，包括生命體征、一般狀況、皮膚、淋巴結、頭部、頸部、胸部、腹部、四肢、神經系統(tǒng)等]

輔助檢查：[記錄患者進行的各種輔助檢查結果，如實驗室檢查、影像學檢查等]

診斷：[根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，得出初步診斷]

治療計劃：[提出治療方案，包括藥物治療、手術治療、康復治療等]

醫(yī)生簽名：[醫(yī)生簽名及日期]

以上是一份的示例，不同醫(yī)院和科室可能會有一些差異，具體內容可以根據實際情況進行調整和補充。在書寫病歷時，醫(yī)生需要認真、準確地記錄患者的病情和治療過程，確保病歷的完整性和準確性。